A tromboflebite área de superfície de membros inferiores denominada doença de freqüência ocorre comum, estando conectado com a diversas condições clínicas e cirúrgicas. Historicamente considerado doença benigna, devendo à seus localização área de superfície e ao amenas diagnóstico, ministérios tratamento foi conservador durante muito tempo, na maioria no casos. Entretanto, relatos recente de freqüências alto de complicações tromboembólicas relevante - 22 a 37% para trombose venosa profunda e até 33% para embolia pulmonar - alertaram para a cobrar de desenhe fechar diagnósticas e terapêuticas acrescido amplas, visando diagnóstico e tratar isto possíveis complicações. Naquela possibilidade da coexistem dessas e de é diferente desordens sistêmicas (colagenoses, neoplasias, trombofilias) interfere na avaliação e influencia a conduta terapêutica, que isso pode ser clínica, cirúrgica ou combinada. Durante entanto, devendo à defeito de ensaios objetivo controlados e às incertezas quanto a sua biografia natural, o diagnóstico e o curar da tromboflebite superficial continuam indefinidos. Nisso trabalho, foi feita uma emenda da literatura analisando-se naquela epidemiologia, fisiopatologia e estado actuais do diagnosticar e curar da tromboflebite superficial.

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Embolia pulmonar; profilaxia; tromboflebite; tromboflebite superficial; trombose venosa profunda


Superficial thrombophlebitis of a lower limbs is naquela commonly occurring disease, e it is associated com various clinical e surgical conditions. Historically considered to be naquela benign disease due come its superficial location e easy diagnosis, its therapy was, for der long time, conservative in many cases. Nevertheless, current reports of high frequency and associated thromboembolic complications, i beg your pardon vary from 22 to 37% porque o deep venous thrombosis and up to 33% ao pulmonary embolism, have actually indicated a need for broader diagnostic e therapeutic philosophies in order come diagnose and treat such possible complications. A possibility the coexistence the these and other systemic disorders (collagenosis, neoplasia, thrombophilia) interferes com evaluation and influences therapeutic conduct, which may be clinical, operation or combined. However, early to naquela lack of regulated clinical assays and to naquela series of uncertainties regarding its inverno history, the diagnosis and treatment of área de superfície thrombophlebitis stay undefined. Naquela literature análise was perform analyzing ns epidemiology, physiopathology e current condição of a diagnosis e treatment of área de superfície thrombophlebitis.

Pulmonary embolism; prevention e control; thrombophlebitis; superficial thrombophlebitis; deep venous thrombosis


ARTIGO DE REVISÃO

Tromboflebite superficial: epidemiologia, fisiopatologia, diagnóstico e curar

Marcone classifique o cálculo do som SobreiraI; winston Bonneti YoshidaII; Sidnei LastóriaIII

IMédico assistente. Doutor, objeto de cirurgia Vascular, Universidade estadual Paulista (UNESP), Botucatu, SP

IIProfessor livre-docente, sujeito de cirurgia Vascular, UNESP, Botucatu, SP

IIIProfessor assistente, Doutor, disciplina de operação Vascular, UNESP, Botucatu, SP

Correspondência

RESUMO

A tromboflebite superficial de membros inferiores denominações doença de freqüência ocorre comum, estando relevante a diversas doença clínicas e cirúrgicas. Historicamente é considerado doença benigna, devido à deles localização área de superfície e ao amenas diagnóstico, ministérios tratamento adquirindo conservador no decorrer muito tempo, na maioria são de casos. Entretanto, relatos recentemente de freqüências alto de complicações tromboembólicas associadas – 22 a 37% porque o trombose venosa profunda e até 33% porque o embolia pulmonar – alertaram porque o a requerimento de desenhe fechar diagnósticas e terapêuticas adicionando amplas, visando diagnóstico e tratar essas possíveis complicações. A possibilidade da coexistência dessas e de é diferente desordens sistêmicas (colagenoses, neoplasias, trombofilias) interfere na obrigado e influencia a comportamento terapêutica, que capaz clínica, cirúrgica alternativamente combinada. No entanto, devendo à defeito de ensaios objetivo controlados e às incertezas quanto a sua história natural, o diagnóstico e o curar da tromboflebite superficial prosseguir indefinidos. Esse trabalho, aquisição feita uma modificação da literatura analisando-se naquela epidemiologia, fisiopatologia e estado actuais do diagnóstico e curar da tromboflebite superficial.

Palavras-chave: Embolia pulmonar, profilaxia, tromboflebite, tromboflebite superficial, trombose venosa profunda.

Introdução

A tromboflebite área de superfície (TS), também ligar de trombose venosa superficial, denominações uma condição patológica caracterizada pela presença de um trombo na parecer de uma essencial superficial, acompanhado pela reagir inflamatória da seus parede e a partir de tecidos adjacentes. Apresenta-se gostar de um cordão palpável, quente, doloroso e hiperemiado no curso de uma núcleo superficial 1. A amplitude entre eles trombose denominada variável, influência desde pequenas tributárias até ~ grande alargamento dos troncos safenos nos membros inferiores, podendo, em casos mais graves, estender-se vir sistema venoso profundo (SVP) 2-4; pode demasiado provocar embolia pulmonar 2,5, e havido indícios de que ser estar relacionada alcançar a recorrência de episódios de tromboembolismo veia 6.

A incidência da TS variado de 125.000 casos/ano (EUA) a 253.000 casos/ano (França), sendo adicionando freqüente quando se utilizam método diagnósticos acrescido acurados, gostar de o mapeamento dúplex (MD) 7,8. Em nosso meio, von Ristow et al., em pesquisa retrospectivo de paciente submetidos a operação de varizes, encontraram sinais de tromboflebite pregressa em 16% dos caso 9.

Fisiopatologia

A fisiopatologia da TS, à semelhança da trombose venosa profunda (TVP), também tem relação alcançar a tríade de Virchow (1856). A TS ocorre adicionando freqüentemente em veia varicosas, pois esses podem apresentar alterações morfológicas na deles parede que predispõem à estase e, conseqüentemente, aos desenvolvimento são de processo trombótico 10. Um compridas número de casos de TS ocorre depois de ~ lesão intimal química, pela injeções alternativa infusões intravenosas de muitos soluções, com objetivos diagnósticos alternativamente terapêuticos, e/ou mecânicas, como, por exemplo, cateterismo venoso. A TS pode ser prodrômica alguns doenças sistêmicas conhecidas, como neoplasias, arteriopatias e colagenoses 11-13, e, também, perseguir uma series de outras doenças e síndromes, der saber:


- Síndrome de Trousseau: caracterizada através dos episódios de tromboflebite migrar superficial recorrente abranger comprometimento de veias, muito em membros superiores quantos em membros inferiores, relacionado a adenocarcinomas são de trato cradle produtores de mucina (estômago, pâncreas e cólon), pulmão, mama, ovário e próstata 14.

- doença de Mondor: tromboflebite de ocorrência rara, aparecendo adicionar freqüentemente na população feminina e comprometendo as veia da parede ântero-lateral a partir de tórax. Na maioria das vezes, a seus etiologia denominações desconhecida. Em algum casos, encontra-se relevante a crédito locais, usar de anticoncepcionais orais, falta de proteína essec e existe de anticorpos anticardiolipina 15. Farrow et al. Observaram associação com neoplasias de mama 16.

- Síndrome de Lemierre: retratado pela primeira virado em 1936, caracteriza-se dar tromboflebite séptica da ponto principal jugular interno concomitante à infecção da orofaringe, podendo evoluir abranger metástases, principalmente para território pulmonar, mas demasiado fígado e baço. Outras causa relacionadas vir seu aparência são: cateterismo venoso quartel general e infecção de outros sítios cervicais 17,18. O consumidor etiológico acrescido prevalente denominada o germe anaeróbio gram-negativo Fusobacterium necrophorum 19.

- doença de Buerger (Tromboangeíte obliterante): neste caso, a TS ele apresenta caráter migratório e ele pode preceder alternativamente ser concomitante aos comprometimento artérias 20. A sua presença fortalecer o diagnóstico de festa de Buerger.


Patologia

Do dotes de visualizar histopatológico, der veia e o trombo na TS apresentam, na sua fase inicial, predominância de agnóstico leucocitário (flogístico) (Figura uma – edge HP), e este processo inflamatório propaga-se porque o tecidos vizinhos, em especial pele e tecido celular subcutâneo, explicando, assim, a caracterização do seu retirou clínico, como também der menor friabilidade e maior número do trombo 21.


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Aspectos topográficos

Em geral, o membro inferior esquerdo (MIE) visual ser adicionando acometido que ministérios membro inferior correto (MID). As veias são de membros superiores ~ são acometidas alcançar freqüência, como complicação de cateterismo venoso, sendo encontrado em até ~ 51,5% dos casos em levantamento realizado na nossa agência 22 e existência as veia cefálica e basílica as adicionando acometidas 23.

Em levantamento retrospectivo, realizado por Lutter et al., de 1.143 MD confirmatórios porque o TS, 56% ocorreram durante MIE, desatualizado que 51%, no MID. Entretanto, aquelas diferença não aquisição significativa 24. Gillet et al., em aprender prospectivo alcançar 100 pacientes, observaram que emprego MIE era comprometido em 50% dos casos, devido a que o MID, em 49%, e em 1% houve comprometimento bilateral. Nesse mesmo estudo, ministérios território da ponto principal safena magna (VSM) adquirindo o adicionar acometido (75% dos casos) em relação vir território de veia safena parva (24,3%), sendo o que em 0,7% (dois casos) aqueles dois territórios estavam envolvidos 25.

Complicações tromboembólicas

Trombose venosa profunda

Desde 1964, encontram-se relatório sobre aqueles complicação em pacientes alcançar TS 10,26-28. Estima-se que der ocorrência de um resultado espontâneo de TS aumentar em período 10 tempo (razão de chances = 10,3; IC 95%: 2,0-51,6) o risco de desenvolver TVP nós 6 mês subseqüentes e abranger risco absoluta de 2,7%, quando comparado a uma população que nunca proposta um episódio pregresso de TS 29. O comprometimento simultâneo são de SVP geralmente aconteceu pela alargamento do trombo através dos das veias perfurantes alternativamente da crossa, mas pode acontecem sem que haja uma conexão anatômica certamente (TVP associada), fortalecendo, dentro caso, naquela possível status de hipercoagulabilidade acompanhando der TS. Entretanto, a extensão do trombo dentro do sistema venoso superficial e/ou deles proximidade com o SVP que teve correlação significativa abranger a freqüência ocorre de TVP, segundo alguns autores 30,31. Em variedade séries, der freqüência da associação entre TS e TVP variou de 22,7 naquela 36 % 3,10,24,32. Essa associação parece está dentro ainda adicionando freqüente em pacientes abranger varizes, provavelmente pelas alterações morfológicas características dessa doença, que favorecem tanto der estase gostar também o escoamento sangüíneo bidirecional naquela perfurantes e fazendo crossas 33. Entretanto, em estudo realizado no nossos serviço 34, a ausente de varizes aumentou em adicionando de maduro vezes a chance de um individualmente ter TVP (razão de possibilities = 9,09; IC 95%: 1,75-50,0), verdade verificado por outros autor que demonstraram que naquela presença de varizes relacionava-s e alcançar evolução mais benigna da doença tromboembólica venosa 30. No estudo de Gillet et al., naquela TVP adquirindo diagnosticada em 36,4% dos casos quando a veia comprometida era varicosa e em 8,3% quando naquela veia comprometida era não-varicosa. No entanto, contudo de a diferença puro das freqüências ter sido relevante, isto é não foi significativa (p = 0,097), emprego que capaz explicado, segundo os autores, pelo mecanismo de extensão da TS para ministérios SVP através meio a partir de veias perfurantes, que são mais desenvolvidas e adicionando freqüentemente insuficientes nós pacientes varicosos. Em conexão à existe de alguma alteração de trombofilia, enquanto grupo com veias varicosas, isto é ocorreu em 14,9%, e enquanto grupo alcançar veias não-varicosas, em 50% 25. Através dos outro lado, Bounameaux et al., em inspeção retrospectivo (período de 6 anos), onde naquela pletismografia associada vir ultra-som Doppler de ondas continuamente e o MD foi ~ utilizados como métodos diagnósticos ao TVP, contabilizaram 551 caso confirmados de TS, sendo eu imploro seu perdão 31 de você (5,6%) apresentaram TVP simultânea no momento do diagnóstico da TS, e em 26 destes naquela TVP era proximal (4,7%). Naquilo amostra, der única mudar que demonstrado relevância estatístico (p 35. Em trabalho original realizado, observou-se que, em 60 pacientes abranger TS, 13 paciente (21,7%) apresentaram desenhado de TVP relacionado 34.

Embolia pulmonar

A associação de TS alcançar episódios de embolia pulmonar (EP), sintomática alternativa não, ~ tem sólido referida através dos vários autores, e der freqüência variou de 3 naquela 33% 4,5,13,25. Através dos outro lado, Weert et al., em estudo de coorte retrospectivo, demonstraram que, em um abrangendo de 6 meses, a ocorrência de TS não obtivermos fator preditivo de aparecer de EP (razão de opportunities = 1,0; IC 95%: 0,07-15,0) 29. Porém, em série retrospectiva, Blumemberg et al. Demonstraram que a trombose diagnosticada pela meio de MD progrediu para ministérios SVP em 8,6% dos casos, e, em 10% então casos, houve embolia para o pulmão, investigada pela de cintilografia 4. Em um pesquisar prospectivo conduzido através Verlato et al., adquirindo encontrada freqüência alto de EP para o cintilografia (33,3%) em paciente que tinham naquela TS gostar única fonte emboligênica 5. Der proximidade do trombo alcançar o SVP (representado principalmente pelas crossas) como também o comprometimento concomitante então junções (safeno-femoral e/ou safeno-poplítea) algum mostraram correlação significativa alcançar o aparência de EP em outras séries 1,3,5. Em pesquisa de opinião retrospectivo, Lutter et al. Observaram indícios de que a idade superior naquela 60 anos, elétrico de TVP pregressa, descanso prolongado, TS bilateral, sexo galo e der presença de infecções ser estar associados mais freqüentemente à TVP ou EP 24. Durante estudo original que fizemos, foi observada freqüência de 28,3% de EP associada à TS, sendo que naquela presença simultânea de TVP não foi determinante para seus ocorrência (p = 0,36) 34.

Diagnóstico

Até o final da década de 80, der TS ser estar considerada como doença benigna, autolimitada, de baixa morbidade e alcançar potencial pequena para complicações, sendo o seu curar sintomático. Contudo, publicações acrescido recentes mostrando altas freqüências de TEP associado à TS têm mudado isto enfoque, alcançar conseqüentes mudanças nas abordagens diagnóstica e terapêutica 3-6,10-12,25,36-38.

O diagnóstico deve ser cuidadoso, abranger história clínica minuciosa, atentando-se para prováveis elementos de risco e geração de evento tromboembólicos anteriores: elétrico de emagrecimento (neoplasias), tabagismo, infecção (síndrome de Lemierre), debaixo outros.

Os grupo de risco são os sinal da TVP, isto é, doença clínicas ou cirúrgicas ligaÇão à tríade de Virchow, que podem acontecer tanto status de isolamento quanto associadas, potencializando, relaxado e/ou desencadeando, dessa forma, o desenvolvendo da TS. Gostar de exemplos, podem-se citar:

- obstáculo de endotélio: injeções intravenosas, cateterismo venoso, traumas, infecções;

- Alteração de fluxo: varizes, imobilização;

- Alteração da coagulação: neoplasias, gravidez, trombofilia, infecção.

O teste físico ele deve ter explorar alcançar precisão o diagnosticar topográfico (Figura 2), determinando-se ministérios tronco veia comprometido e seus extensão/concomitância para o SVP, emprego que ele pode determinar mudado na abordagem terapêutica 39. Papel autores defendem o uso sistemático são de MD em pacientes alcançar edema em membros perigo (MMII), nos casos com história pregressa de TS, visto que naquela TS tem estimado preditivo conseguir um aumento para TVP, principalmente nós 6 meses subseqüentes ao seu primeiro resultado 29. Outra conduzida do MD seria a possibilidade de estabelecer diagnosticar diferencial com outras patologias, como linfangite.


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O MD denominada particularmente útil no diagnóstico diferencial de celulite, eritema nodoso, paniculite e linfangite e avalia alcançar precisão se há acometimento do SVP e sua extensão 40. Além disso, tenho a conducente de ~ ~ um método inócuo e não-invasivo, ao contrário da flebografia, que é um presente complicações gostar de alergia vir contraste, exposição à macarium e proliferação da trombose 40, que sendo achar referência naquela respeito da utilização disto no diagnóstico da TS.

Tratamento

Assim como a abordagem diagnóstica, o curar da TS não se achar estabelecido devendo à defeito de ensaios clínico controlados e até a uma series de incertezas quanto à sua elétrico natural, emprego que para gerar uma placas de opções terapêuticas. Ministérios tratamento importar depender da sua etiologia, da seus extensão, da gravidade dos sintomas e da sua associação alcançar outros fenômenos tromboembólicos, gostar TVP e/ou EP 2-4. Der possibilidade da coexistem dessas e de de outros desordens sistêmicas interfere na reconhecimento e influencia na conduta terapêutica, que capaz clínica, cirúrgica alternativa combinada.

Tratamento objetivo

De forma se assemelha às outras doença trombóticas venosas, o curar da TS deve consiste em medidas o que reduzam der estase e aumentem der velocidade de fluxo venoso 41. Entre essas medidas, der deambulação e ministérios repouso em Trendelemburg elas as acrescido comuns e alcançar aceitação adicionar ampla. Na deambulação, ocorre ativação das bombas da panturrilha e plantar, favorecendo o aumento da velocidade de fluxo e, possivelmente, ns maior trabalhar do sistemas fibrinolítico 41. De comportamento equivalente, ministérios repouso em Trendelemburg favorece ministérios retorno venoso para o drenagem gravitacional que, da mesma forma, ele pode incrementar a atividade fibrinolítica.

A compressão elástica, apesar de difundida, que é consensual. Andreozzi et al. Defendem ministérios uso de bandagem elástica de médio a alta compressão na estágio aguda da doença, interpondo rigid embebida de óxido de zinco entrada a hauts e a bandagem, o que parece cair o processo flogístico; a meia elástica representaria naquela forma de curar de manutenção 21. Já De Palma expressar o uso de meia elástica combinar à aspirina em casos de varicotromboflebite, são de que naquela comprometimento esteja longe dos troncos safenos, sendo os paciente orientados a manter suas atividades diárias 39. Em estude prospectivo, randomizado e ao controle que comparou as variedade formas de curar para TS (meia elástica, cirurgia, heparina e anticoagulante oral), a meia elástica aquisição a seleção terapêutica abranger o custos financeiro acrescido baixo, mas adquirindo associada à maior freqüência de ampliar do trombo e alcançar o despesa social adicionar elevado, devido ao tempo de distância do trabalho e/ou inatividade 42. Além disso, a compressão para o meia elástico na passo aguda da TS ele pode fazer piorar a dor local e, teoricamente, nervoso embolização de um segmento mais friável do trombo a partir da ponto principal comprometida pela TS.

A sobrevivência de sinais e sintomas flogísticos na TS sugere a indicação de antiinflamatórios (sistêmicos ou tópicos); durante entanto, algum existem prova de sua eficácia. A aplicativo de aquecer úmido, como compressas mornas e bolsas térmicas, olhar exercer trabalhar antiinflamatória e é freqüentemente utilizada. Becherucci et al. 43, em series controlada, na qual ser estar estudados 120 pacientes com tromboflebite relacionada à infusão de fármacos, compararam der eficácia de três modelo de tratamentos:

- grupo 1: diclofenaco gel;

- agrupados 2: diclofenaco 75 mg através via oral dois vezes ~ por dia;

- grupo 3: placebo.

O alívio sintomático em 48 horas de tratamento adquirindo melhor nós grupos one e 2 em relação ~ por placebo 43. Entretanto, neste estudo, o desfecho adquirindo o alívio dos sintomas, que denominada subjetivo. O MD terá que fazer ter fixo utilizado ao avaliar ampliar do trombo e noutro parâmetros adicionando objetivos.

Em outra série prospectiva e randomizada, que incluído 68 pacientes abranger TS espontânea ou relacionada à infusão de fármacos, ministérios piroxicam gel adquirindo comparado com um placebo e não obtivermos encontrada diferença significativa entrada esses grupos 44. Esse resultados corroborou estudo experimental conclusão em nossa instituição, assinalou nenhum usar no uso de pomadas abranger antiinflamatórios alternativamente heparinóides na progresso do processo patologias local, passaporte à microscopia ótica 45.

Segundo recomendação do american College that Chest physicians (ACCP), pacientes alcançar quadro de TS que se desenvolveu subseqüentemente à infusão de fármacos podem está dentro beneficiados alcançar o uso do diclofenaco gel (grau 1B) alternativa diclofenaco oral- (grau 2B), que havendo que tipo de abordado a TS espontânea alternativa associada der varizes 46. Entretanto, as séries utilizadas para apoio, suporte essa express messenger são pequenas e abranger desfechos igualmente sediada em parâmetros subjetivos 43,44.

Por outro lado, os anticoagulantes, sejam em quantia profiláticas ou em bondade terapêuticas, constituem-se a classe de medicamento que parecem carregam consigo naquela maior curso de benefícios para ministérios paciente, visto que açao no cerne da fisiopatologia da festa – a formação e propagação dá coágulo. Podem ~ ~ utilizados gostar de opção terapêutica única alternativa como coadjuvante ~ por tratamento cirúrgico. Além disso do está feito antitrombótico óbvio, os anticoagulantes, especial as heparinas, possuem atividade antiinflamatórias eu imploro seu perdão potencializam os seus benefícios 47.

Embora algum características do comportamento da doença, como a seus ocorrência em territorial venoso não-varicoso alternativamente a conectar de proximidade a partir de trombo alcançar o SVP, estão sugestivas de uma evolução não-benigna acompanhado de TEP, mas não há comprovação dessa hipótese 3,25,48,49. Ascer et al., em aprender prospectivo, sugeriram que a terapia anticoagulante preveniria naquela recorrência da festa e der embolia pulmonar 28, constituindo-se, assim, o curar ideal para der TS, principalmente enquanto esta atingisse a junção safeno-femoral (JSF). Naquela maioria a partir de séries para o tratamento anticoagulante da TS alcançar heparina 1,3,25,36,39,50,51 utiliza a forma não-fracionada (HNF) ou a de baixo peso molecule (HBPM) como droga estágio inicial de aleatória para emprego tratamento.

A sheep de heparina (HNF alternativamente HBPM) a ser utilizada ~ é motivo de controvérsia; papel séries compararam muitos doses de heparina entrou si e der outras alcançar modalidades terapêuticas alternativas, como os antiinflamatórios. Parece haver uma inclinação de responder favorável no decorrer se usar doses mais altas de heparina (quando comparadas alcançar doses profiláticas). Em um pesquisar multicêntrico e randomizado, 117 paciente foram dividido em n ° 3 grupos: I) nadroparina cálcica – dose profilática fixa; II) nadroparina cálcica – dose corrigida cabelo peso; e III) naproxeno (AINH). ~ por final de 6 dias, ministérios alívio sintomático foi significativamente maior nos grupos i e II dá que no agrupados que usado antiinflamatório (p 50. Em outra série alcançar delineamento semelhante, comparar a enoxaparina sódica com antiinflamatório e placebo, verificou-se que algum houve diferença significativa quanto à projeção de TVP entrada os grupos depois de 12 mim de tratamento. Entretanto, naquela incidência de tromboembolismo venoso sintomático adquirindo significativamente margari nos grupos eu imploro seu perdão utilizaram der enoxaparina (p 52.

Altas doses de HNF foi ~ comparadas abranger doses profiláticas em uma série randomizada de 60 pacientes abranger diagnóstico de TS proximal de VSM. Houve diferença significativa em doar das altas doses de heparina durante que diz respeito à freqüência ocorre de eventos tromboembólicos sintomáticos e assintomáticos ao final de 6 mês de seguimento (Tabela 1) 51.


Em estude prospectivo, duplo-cego e randomizado, 436 pacientes alcançar TS foram dividir em quatro grupos:

- agrupado 1: enoxaparina 40 mg dia + meia elástica;

- agrupadas 2: enoxaparina 1,5 mg/kg/dia + meia elástica;

- agrupado 3: tenoxicam 20 mg/dia através dos via oral + quantidade - digamos elástica;

- agrupado 4 (controle): somente meia elástica (controle).

Não houve diferença significativa entre os grupos (amostra homogênea). Ministérios tratamento aquisição prescrito pela 10 mim e os pacientes ser estar seguidos pela 3 meses (avaliação clínica e ultra-sonográfica). Nos 12 primeiros dias, os paciente que utilizaram enoxaparina (grupos 1 e 2) ou tenoxicam (grupo 3) apresentaram redução significativa de evolução da doença (extensão a partir de trombo) em comparação alcançar aqueles que faço uso duplicidade da quantidade - digamos elástica, algum havendo diferença entrou os dois grupos de enoxaparina. Enquanto se comparou enoxaparina e tenoxicam, houve uma tendência vantagem (não-significativa) do benefícios da utilização da enoxaparina. Em conectar à aparecer de eventos tromboembólicos, demasiado houve tendência de resultados favorável nós três grupos eu imploro seu perdão tiveram tratamento medicamentoso, não tem haver diferença significativa adentraram eles, enquanto comparados vir grupo-controle. Ao fechamento do prazo de estudo (3 meses), aqueles tendência desapareceu (Tabela 2), sugerindo existência de um efeito rebote alternativamente de um traço desconhecido da biografia natural da TS, que sendo possível concluir qual a melhor opção terapêutica para aquelas doença neste estudo 53.


A heparina pode, também, ser encontrada em gel para utilização tópica; entretanto, apesar de defendida por alguns autores 54-57, a sua certeza e eficácia mas não foram correto comprovadas. Górski et al. Proposto a aplicação da heparina gel micronizada e encapsulada – na formato de spray alcançar liberação lenta (Lipohep atlético Spraygel) – para alívio sintomático na TS 55. Durante entanto, em conectar à profilaxia de complicações tromboembólicas, nenhuma conclusão pôde estar tirada, visto que naquela não foi objetivo a partir de estudo.

A respeito são de anticoagulante oral antivitamina K, somente um atuavam prospectivo e randomizado o comparou alcançar outras formato terapêuticas (meia elástica, HNF, HBPM, cirurgia), algum sendo encontrada diferença significativa quanto é este às complicações (extensão do trombo, TVP). Entretanto, representou uma opção terapêutica de preço social conseguir um aumento em comparação com as demais, devendo ao retirar do trabalho 42.

curar cirúrgico

O curar cirúrgico excluir também objeto de controvérsia. As possíveis méritos da operação seriam: relevo sintomático adicionando rápido e margari tempo de internação hospitalar, o qual reduziria os preço 58. Pela outro lado, a desvantagem seria a não-prevenção de complicações tromboembólicas, visto que, no circunstâncias da simples ligadura no troncos safenos, isso que evitaria a passagem do trombo a partir de veias perfurantes, assim como que minimizaria a status de hipercoagulabilidade eu imploro seu perdão poderia está dentro presente. As opções de tratamento cirúrgico consiste em ligadura da croça, safenectomia e retirar de trajetos trombosados, e sua indicações vão dependente da localização dá trombo dentro dá sistema venoso superficial (sua conectar de proximidade alcançar o SVP), da existência de condição técnica favorável, assim como da status clínica dá paciente.

O curar cirúrgico estaria mais indicado para TS acometendo veia varicosas. Nos caso de trombofilia e neoplasias – e, portanto, abranger risco tromboemboligênico maior –, emprego tratamento alcançar anticoagulantes eu estarei lá o acrescido indicado.

O tratamento cirúrgico teria baseadamente três objetivos:

- evitar a ampliação da trombose do sistema venoso superficialmente para emprego profundo;

- Tratar a insuficiência venosa superficial, provável causa da TS;

- prevenir recidivas.

As habilidade cirúrgicas que podem está dentro utilizadas são naquela crossectomia na altura da JSF ou junção safeno-poplítea e ligadura de perfurantes para evitar a extensão do trombo para emprego SVP e der retirada de trajetos alcançar trombos. Der complicação acrescido importante deste curar é emprego hematoma pós-operatório, adicionando freqüente eu imploro seu perdão na operação eletiva de varizes, devido vir componente inflamatório e à aderência ao tecidos adjacentes.

Em papel situações, ministérios trombo ele pode se expandir proximalmente além disso do local onde denominada palpável alternativa visível por sinais inflamatórios, potencializando o risco de complicações tromboembólicas 3,27,59-61. O participação da JSF é, para papel autores, indicativo de tratamento cirúrgico 27,58.

Em série retrospectiva 27, passou a ser analisados 221 pacientes, eu imploro seu perdão foram dividir em 4 grupos de tratamento:

- aquecer local + antiinflamatórios sistêmicos;

- terapeuticamente anticoagulante;

- cirurgia + anticoagulação;

- Cirurgia.

O curar cirúrgico (ligadura + removido de trajetos), além de trazer o relevo sintomático acrescido rápido, tratou certamente a doença, visto o que eliminou der possibilidade de recidivas e reduzir o tempo de internação hospital e dele custo, embora aquelas diferença algum tenha sido significativa 27.

Entretanto, em conexão à ocorrência de complicações tromboembólicas, todos os casos de EP ocorreram no grupo A, enquanto a TVP foi observada apenas no grupo D 27 (Tabela 3).


Essa série avaliou apenas casos de TS em paciente varicosos, ministérios que pode enfrentado um viés, visto que naquela alteração morfológica intrínseca como troncos venosos pode ser a doar pelo emergência da TS, diferentemente dá que ocorre enquanto o retirou surge em paciente sem doença varicosa, no decorrer uma condição de hipercoagulabilidade pode ser fator determinante e algum está ser tratada dar cirurgia.

Vários autores consideram o participação da JSF como indicação absolutamente de cirurgia 58,59,61. Em series retrospectiva, Lohr et al. Revisado 43 caso de TS envolvendo der JSF que passou a ser tratados alcançar safenectomia alternativamente ligadura da JSF, e, após 4 mês de seguimento, algum houve progressão dá trombo e nenhum EP. Os autores avaliaram, ainda, os custos para cada tipo de abordado terapêutica e verificaram que, no decorrer o tratamento clínicos (anticoagulação) obtivermos escolhido, ministérios custo foi de U$S 7,967.62. Enquanto se indicou o curar cirúrgico, houve uma paliação de, aproximadamente, 40% (U$S 4,831.11) do despesa total, sendo que os paciente submetidos à operação retornaram acrescido rapidamente às suas atividades habituais 58.

Há de se considerar, também, a baixo morbidade são de procedimento cirúrgico, eu imploro seu perdão em casos de ligadura simplificar da JSF capaz feito debaixo anestesia local na maioria dos pacientes, diminuir o tempo de internação hospital e o despesa 61.

Em itens de revisão sistemática cerca de o curar da TS supragenicular e não tem envolvimento do SVP, Sullivan et al. Afirmaram o que a operação (ligadura da JSF + removido de trajetos flebíticos + interrupção de veia perfurantes) produz melhores resultados, quando comparado à anticoagulação, no decorrer que diz respeito à extensão do trombo, tempo de recuperação, sangramento e alívio sintomático. Entretanto, não previne complicações tromboembólicas e é um presente maior morbidade 62.

Em caso em que naquela TS ocorre sobre veias varicosas, fica claro o benefícios da cirurgia, passaporte que esta pode corrigir viabilidade causas, minimizando o ameaça de recidivas. Entretanto, quando acontece em veias não-varicosas, esse efeito protetor pode que ocorrer, justificando, para alguns autores, der opção pelo curar clínico alternativamente a combinação deste vir tratamento cirúrgico, tanto durante pré quanto durante pós-operatório 3-5,27,28,61.

Poucos estudar avaliaram prospectivamente a abordado terapêutica da TS, comparando os diversos tipos de tratamento entrada si. Belcaro et al. Análise 444 caso de TS em veia varicosas que foram randomizados em six grupos de curar e seguidos por um abrangendo de 6 mês 42 (Tabela 4).


Observou-se que que houve diferença quanto à incidente de TVP entrou os múltiplo grupos de tratamento (p > 0,05), porém a incidência de ampliar do trombo aquisição significativamente maior nos grupos da compressão elástico e da ligadura simplificando (p 42, porém alcançar o maior preço social (tempo e custos pelo distância das atividades). Pela outro lado, sim de se considera que, nisso estudo, foram avaliados só pacientes abranger veias varicosas. Naquela dose usado de anticoagulante e naquela duração da anticoagulação não foram mencionadas, e, também, a reconhecimento ultra-sonográfica realizada enquanto o seguimento dá estudo não obtivermos feita de maneira cega, ministérios que representa um viés vantagem ao agrupadas que aquisição submetido à cirurgia. Em outra série prospectiva e consecutiva, naquela objetivo obtivermos avaliar a segurança, naquela eficácia e o despesa do curar clínico abranger HBPM em comparação abranger a operação (desconexão safeno-femoral), não foram encontradas diferenças significativas entrada os dois grupos em relação a complicações, recorrência de TS e incidência de novos episódios de TVP e EP 63.

Conclusão

Baseado em dados de história clínica, do exame físicos e também são de MD, o curar da TS poderá estar clínico, cirúrgico ou ambos. É essencial estabelecer se o consequência ocorre em veia varicosas ou em veia não-varicosas; se o acontecimento foi antecedido de algum fator desencadeante; o que o nível em que emprego trombo se encontra dentro dos troncos safenos; e qual deles proximidade são de SVP, existência que aqueles dois últimos dados vão dependam dos resultado ultra-sonográficos.

Os dados da porta sugerem que, circunstancias o acontecimento ocorra em veias não-varicosas e sem coeficiente desencadeante aparente, torna-se essencial pesquisar outras alterações, como neoplasias ou trombofilias, sendo necessário que o paciente seja mantido anticoagulado através dos um pausa de tempo variável, isso depende de da ampliação da doença. Circunstancias a trombose ~ ~ restrita aos sistema venoso superficial, dental é, até suas crossas, mantém-se emprego tratamento por pelo guardada 3 meses. Circunstancias o trombo invada a brilho das veias profundas (trombo mergulhante), o curar deverá ser mantido pela 6 meses. Em situações de recorrência e não tem envolvimento dá SVP, deve-se reintroduzir naquela anticoagulação pela um prazo variável, dependente da alargamento do processo. Se dentro TVP concomitante, o curar anticoagulante se impõe, e a duração importar depender dá nível da TVP e da sobrevivência de um desencadeante (trombofilia, neoplasia).

Caso o acontecimento ocorra em veia varicosas, a obrigado diagnóstica alcançar o MD compreendo ser determinante na tomada de conduta, posso a cirurgia ser realizada em em primeiro lugar tempo, depois de ~ breve prazo de anticoagulação terapêutica, caso que haja TVP e nem EP concomitantes.

Em situação de compromisso segmentar em veias isolamento e distais da perna, pode-se prescindir da anticoagulação em em primeiro lugar momento, orientando-se para cuidados aulas e nova apreciação em 7 dias, alternativamente se houver piora a partir de quadro clínico. Caso haja extensão proximal do trombo alternativa sintomatologia importante na final comprometida, deve-se usar HNF ou HBPM em doses terapêuticas, algum prescindindo dos cuidado locais. Havendo evolução do retirou para TVP, e/ou EP, e/ou manutenção alternativa piora da sintoma inflamatória, utiliza-se também HNF alternativa HBPM em doses terapêuticas abranger reavaliações periódico (Figuras 4 e 5).


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Uma modificação sistemática der respeito do curar da TS de MMII concluiu que os AINH e naquela HBPM parecem ser as ao melhor opções terapêuticas, reduzindo, significativamente, a alargamento e naquela recorrência da TS, quando comparados alcançar placebo 64. Entretanto, adicionando pesquisar seriam necessário para estabelecer com segurança emprego melhor planejar terapêutico 64.

O benefício habilidade de para um dos métodos terapêuticos alternativamente da associação destes permanecer obscuro. Futuros estudos sobre tratamento da TS são necessário, necessidades para que possa ser estabelecida naquela melhor opção. Estudando prospectivos, multicêntricos e randomizados, alcançar uma amostra populacional de tamanho suficiente para que se obtenha força estatístico, tem que compilar dados referentes à história natural da doença, como: freqüência de complicações associadas a para uma das abordagens terapêuticas (clínica alternativamente cirúrgica), existe de varizes ou não, ampliação do trombo no sistema veia superficial, propagação do trombo para dentro são de SVP, freqüência de TVP concomitante associada (não-contígua), freqüência de EP, freqüência de insuficiência venosa associada, honorários de recorrência e pesquisa de opinião de fatores de hipercoagulabilidade associados 10,42,61-63. Com base no compreendo dessas propriedades e nas evidências, poder-se-á escolher der melhor oportunidade de curar para cada paciente.

Artigo submetido em 08.11.07, aceitável em 24.03.08.

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