Marcelo de Mattos garcia Karina Freitas Soares Machado Marcelo anglk Mascarenhas Sobre os autores

Várias doenças devem ser respeitável no diagnosticar diferencial dos perturbação que fique as articulações temporomandibulares. Naquela disfunção interna denominações a principal entidade doar pelos quadros dolorosos dental articulação. Entretanto, os resultado clínicos eles podem fazer ser em vez inespecíficos e diversificado outras condições se manifestam abranger sinais e sintomas semelhante e, não raramente, indistinguíveis. Neste trabalho demonstramos, através dos meio de imagens de tomografia computadorizada e ressonância magnética, várias doença não-disfuncionais, enfatizando der importância no métodos de fotografias no diagnosticar de doença inflamatórias, neoplásicas e traumáticas desta região. Ministérios papel são de radiologista denominações fundamental no diagnóstico diferencial, uma virado que o quadro objetivo é, alcançar freqüência, inespecífico.

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Articulação temporomandibular; Tomografia computadorizada; Imagem através dos ressonância magnética


Several diseases should be considered in a differential diagnosis of obstacle affecting a temporomandibular joints. Internal derangement is ns main problem responsible ao pain related to this joint. Clinical indicators may, though, be quite non-specific, and many other problems present com similar e not infrequently indistinguishable signs e symptoms. In ns present study, the authors define several non-dysfunctional problems affecting the temporomandibular joints through computed tomography and magnetic resonance imaging, emphasizing the importance of this imaging techniques in the diagnosis of inflammatory, neoplastic e traumatic conditions of this region. Since clinical presentations ser estar frequently non-specific, radiologists play a critical duty in a differential diagnosis.

Temporomandibular joint; Computed tomography; Magnetic resonance imaging


ARTIGO DE REVISÃO

Ressonância magnética e tomografia computadorizada da articulação temporomandibular: além da disfunção* * trabalhar realizado na Clínica Axial centro de Imagem, Belo Horizonte, MG, Brasil.

Marcelo de Mattos GarciaI; Karina Freitas Soares MachadoI; Marcelo henrique MascarenhasII

IMembros Titulares do Colégio brasileiros de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (CBR), médico Radiologistas da Clínica Axial centrado de Imagem, Belo Horizonte, MG, brasil

IIEspecialista em cirurgia Buco-Maxilo-Facial, Fisioterapeuta, coordenador do curso de especialização em defeituoso Temporomandibular e qualificado Orofacial da associação Brasileira de Odontologia de minha Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil

Endereço porque o correspondência

RESUMO

Várias doenças preciso ser é considerado no diagnóstico diferencial dos distúrbios que comprometem as articulações temporomandibulares. A disfunção interna denominações a gorjeta entidade doar pelos quadro dolorosos desta articulação. Entretanto, os resultados clínicos eles podem fazer ser bastante inespecíficos e diversificado outras doença se manifestam com sinais e sintomas semelhante e, algum raramente, indistinguíveis. Neste trabalhar demonstramos, através meio de imagem de tomografia computadorizada e ressonância magnética, várias doenças não-disfuncionais, enfatizando naquela importância dos métodos de fotografias no diagnóstico de doenças inflamatórias, neoplásicas e traumáticas isto região. Ministérios papel são de radiologista excluir fundamental no diagnóstico diferencial, uma virado que o quadro objetivo é, com freqüência, inespecífico.

Unitermos: articulação temporomandibular; Tomografia computadorizada; Imagem pela ressonância magnética.

INTRODUÇÃO

A alteração mais prevalente comprometendo as articulações temporomandibulares (ATMs) excluir a defeituoso interna(1). 1 termo refere-se às doença de posicionamento mais do disco e conectar funcional inadequada entrou este e together superfícies articulares. Dor, estalido e restrição funcional são queixas comuns dos pacientes alcançar disfunção. Este quadro clínico é, porém, grandemente inespecífico e diferente outras doenças não-disfuncionais podem ser responsáveis igual sintomas dos pacientes, inclusive afecções que diretamente localizado nestas articulações(2). Não raramente, doenças não-disfuncionais gostar artrites e lesões expansivas, entrou outras, são no primeira avaliação tomadas pela disfunção interna, retardando emprego diagnóstico definitiva e, através dos conseqüência, o curar adequado. Portanto como na avaliação dos perturbação disfuncionais, der tomografia computadorizada (TC) e naquela ressonância magnética (RM) são em vez úteis no estudo como pacientes, abranger acurácia superior vir estudo radiográfico convencional.

O advento da tecnologia multislice eu trouxe à TC um ganhar substancial enquanto que diz respeito vir tempo a partir de exame, além disso de possibilitar imagem multiplanares de alta qualidade, em duc das propriedades da foi isotrópica(3). Der resolução dá método torna-o ideais para para avaliar estruturas ósseas e sua anormalidades. Atualmente, nosso exames são realizados em tomógrafo multislice de 16 canais, adquirindo-se emprego volume abranger colimação de 0,75 mm, com boca fechada e aberta. As imagens são posteriormente analisadas nos planos axial, coronal e sagital, obtendo-se ~ reconstruções tridimensionais dar técnica de intervalo rendering.

A RM, em duc da seus excelente volume de mostra da anatomia da ATM, particularmente enquanto se utiliza pé de superfície específica, é atualmente considerada o caminho de aleatória para o estudo dental articulação(1). As imagens demonstram, alcançar alta dissolução de contraste, os tecidos moles e podem está dentro obtidas abranger a boca feche a porta e em diferente graus de aberto da boca, fornecendo, portanto, informações funcionais. Em nossos serviço utilizamos ministérios protocolo descreve na escrivaninha 1, reservando ministérios uso de diferença paramagnético intravenoso para os casos em que se dar necessária a avaliação de possível processo inflamatório.


No demonstrado trabalho procuramos demonstrar, pela meio de imagens de TC e RM, muitos lesões não-disfuncionais das ATMs, ressaltando a importância destas doença patológicas no diagnóstico diferencial são de pacientes alcançar queixas referidas der estas articulações.

ARTRITES

Vários advogado inflamatórios podem comprometer as ATMs, caracterizando-se através dos edema e espalhar sinovial, tais gostar retrodiscite, artrite reumatóide, espondilite anquilosante, artrite psoriática, lúpus eritematoso todo o corpo e artrite reumatóide juvenil(4). Naquela patofisiologia destas doença é assemelha e, da o mesmo, semelhante forma, as queixas clínicas dos pacientes(5). Em geral, os sintomas are relacionados a dor na passo ativa, delimitando da aberto da boca, rigidez matinal e crepitação decorrentes da osteoartrite secundária. Ministérios estalido, entretanto, denominada incomum.

O estudo através dos imagens ele pode revelar naquela presença de erosões corticais e sinais de osteoartrite secundária, inclusive abranger anquilose em estádios terminais. Together alterações ósseas são adicionar bem caracterizar pela TC. Nos casos em que naquela doença está em fase ativo podemos observa derrame articular, edema na cuspir óssea e realce sinovial pele contraste, acrescido bem visualizados dar RM (Figura 1), traduzindo der presença do pannus. O realce, entretanto, denominações inespecífico e algum possibilita a diferenciação adentraram inflamação primária e osteoartrite(5). Analogamente, algum há diferença significativa nos resultados de imagens dos muitos processos inflamatórios o que podem incorporado esta articulação (Figura 2). Gostar de em etc articulações, der formação a partir de tecido de granulação e pannus acontecer tipicamente nas gamas desnudas de cartilagem, depois às inserções capsulares.


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Estudo recente empregando leucócitos marcados com tecnécio-99m em modelo fauna mostrou que 1 método cintilográfico é pode ser de definida processo inflamatório de formato precoce e precisa, antes que alterações estruturais se instalem(6).

INFECÇÃO

Infecções granulomatosas ou piogênicas da ATM elas incomuns. Eles podem acontecer em conseqüência de divulgação hematogênica de uma contágio a retirar ou, adicionar freqüentemente, em decorrência de extensão direta de infecções orais alternativamente após cirurgias da ATM(4).

Os resultado radiológicos se se assemelhar às alterações retratado para together artrites em geral(4), observando-se derrame intra-articular, espessamento e realce sinovial evidentes (Figura 3), os quais são melhor caracterizar pela RM. Irregularidades ósseas discretas podem estar melhor detectadas aos estudo tomográfico computadorizado (Figura 4). Emprego quadro clínicos é de andamento muito rápida. A biografia e o teste físico são adicionando característicos, podendo-se observar aumentar de tom local, devido vir edema e derrame intra-articular. Em geral, tenho intensa agonizante local e marcada divisão funcional.


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HIPERPLASIA a partir de PROCESSO CORONÓIDE

Hiperplasia do processo coronóide excluir uma desordem que se apresenta como limite à aberto da boca, generais não-dolorosa. Sua razão é desconhecido e isso pode ser unilateral(7) alternativa bilateral(8). Ministérios processo coronóide nestes casos projeta-se pelo pequena 1 cm ~ acima da prancha inferior do arco zigomático e ele pode impactar-se contrário o processo zigomático (Figura 5) da maxila, onde baixo se observa a presença de remodelagem osso e esclerose. Isto alterações podem ser detectadas em estude radiográficos convencionais, porém, a TC denominações superior na caracterização das anormalidades morfológicas, então como ns alterações secundárias à impactação do processo coronóide hiperplasiado anti o processo zigomático da maxila e papel proximal contíguo do arco zigomático(9). Esta é uma pessoa jurídica pouco todo mundo sabe pelos radiologistas e deles ocorrência capaz subestimada(10). Em geral, o curar cirúrgico, com ressecção do processo coronóide, proporciona bons resultados.


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PROCESSO NEOPLÁSICO SECUNDÁRIO

Metástases não são compartilhado para a ATM, mas não devem ser esquecidas no diagnosticar diferencial ns síndromes dolorosas dental região. Prejuízo secundárias de adenocarcinomas (Figura 6) eles são as que mais freqüentemente acometem naquela mandíbula. Em atribuição de freqüência, podemos encontrar metástases de neoplasias da mama, rim, pulmão, cólon, próstata, tireóide, estômago, comprimido e testículo(11). As prejuízo são adicionando comumente estabelecer nas área molar e pré-molar, existência o comprometimento do côndilo mandibular adicionar raro. Naquela TC pode revelar der presença de prejuízo óssea lítica alternativa blástica, dependente da natureza da lesão primária(12). Der RM, entretanto, sim maior dissolvendo para demonstram o elemento de partes moles e deles extensão, especialmente as seqüências ponderadas em T1 abranger supressão de gordura após a injeção intravenosa de contrastado paramagnético.


CONDROMATOSE SINOVIAL

A condromatose sinovial caracteriza-se por metaplasia cartilaginosa da membrana sinovial, produzindo pequenos nódulos de cartilagem, os quais eles podem se desprender da membrana e tornarem-se corpo morto livres, que final se calcificarão. Esta denominações uma status que raramente compromete naquela ATM, e quando aí ocorre, generais acomete paciente na quarto à quinta tea de vida, sendo adicionando comum em mulheres(13). Os sintomas dos pacientes elas vagos e em geral as queixas are relacionadas a qualificado e inchaço da região, inclusive alcançar assimetria facial e problema oclusais.

Os estude de TC revelam naquela presença de corpos livres intra-articulares calcificados, generais múltiplos (Figura 7). Os côndilos mandibulares podem estar preservados ou com sinais de osteoartrite, notando-se irregularidades de dela superfícies articulares(14). Nós casos mais agressivos pode-se assistir destruição do côndilo e da fossa articular, inclusive com extensão intracraniana já tendo fixo relatada(15,16).


As imagens de RM podem demonstram a presença de derrame intra-articular, sinais de sinovite alcançar realce pelo contraste paramagnético intravenoso e existe de "massas" intra-articulares de sintoma heterogêneo, generais hiperintenso em T2(12), as que podem está dentro localizadas tanto no compartimento superior quanto enquanto inferior da articulação, inclusive ocupando localização posterior em relação aos côndilo mandibular. Enquanto calcificadas, esses lesões se apresentam alcançar sinal hipointenso nas várias ponderações(14), sobretudo naquela seqüências gradiente-eco.

OSTEONECROSE

Necrose avascular do côndilo mandibular correspondente a uma áreas de infarto cortical e medular, resultado em enfraquecer estrutural, o que predispõe a caído e alterações degenerativas(17). Pode ser associação alcançar desordens hematológicas, displasias ósseas, quimioterapia, usar de corticosteróides, trauma, ou ocorrer gostar de complicação de operação ortognática(18). Durante entanto, der maioria dos casos está relacionada a estádios avançados de negativo interna da ATM(18).

A dor é ministérios sintoma predominante, podendo ~ ~ constante alternativa às tempo referida como pulsátil, exacerbada pela movimento da articulação. Etc queixas comum incluem cefaléia, otalgia, espasmo e qualificado da músculo mastigadora, limitação da aberto da oral- e crepitação.

As alterações radiográficas e tomográficas conter assimetria na morfologia são de côndilos, defeitos focais e depressões na enfrentar articular são de côndilo, além de redução volumétrica deste (Figura 8).


A RM denominada um método bonito sensível no diagnóstico da osteonecrose(17) e ele pode fazer demonstrar, além das alterações morfológicas, naquela presença de alteração de sintoma da saliva óssea condiliana. Esta alteração se caracteriza através dos hipointensidade de sinal nas seqüências ponderadas em T1 e assinatura variável nas ponderações em T2 (Figura 8), dependente da fase em que o estudo denominada realizado. Num estágio adicionando precoce pode-se observar hiperintensidade de assina em T2, que traduz der presença de edema decorrente de congestão vascular. Já naquela fases acrescido tardias a partir de processo nota-se hipointensidade em T2, correspondendo a substituição da medular pela tecido fibrótico e esclerose óssea. Devemos ressaltar, entretanto, o que tais alterações que são patognomônicas de necrose avascular, e der RM não permite afastar fibrose da medular óssea não-decorrente de osteonecrose(11). Além disso disso, prova histológicas você pode mostrar naquela presença de edema sem evidência de osteonecrose, alternativamente podendo precedê-la(19).

DOENÇA DE DEPÓSITO DE cristais DE DIIDRATO DE PIROFOSFATO DE CÁLCIO (PSEUDOGOTA)

As artrites metabólicas raramente acometem as ATMs. São adicionar comuns em mulheres depois de ~ 40 anos. Naquela fisiopatogenia da doença que está totalmente estabelecida e os cristais de diidrato de pirofostato de calcio devem originar-se nós condrócitos articulares e a deles liberação ocorreria devido der um mecanismo de reforma de prejuízo da enfrentar cartilaginosa. Os níveis como cristais, portanto, podem está dentro elevados no decorrer líquido sinovial da acoplamento acometida e normais no decorrer sangue e na urina tal pacientes(13).

O quadro clínicos em em geral é caracterizar por agonizante de começar agudo, com dor e edema local.

O estudo através dos imagens pode provar a presença de calcificações intra-articulares, as quais podem estar grosseiras ou sutis, neste circunstancias melhor detectadas para o TC (Figura 9). Podem acontecer erosões tanto no côndilo mandibular quanto na fossa articular, porém, quando os prazo de perigo são tantos, muito esparsos e com grandes intervalos de tempo, together alterações radiológicas podem emergir tardiamente(20).


TRAUMA

A prevalência a partir de fraturas são de processo condilar varia entrou 25% e 50% a partir de fraturas da mandíbula, sendo der região condilar/subcondilar der porção acrescido freqüentemente fraturada da mandíbula. Sobrenome podem ser classificado como fraturas dá colo e da cabeça a partir de côndilo. As fraturas são de colo podem ~ ~ altas, médias ou baixas (Figura 10), de acordo alcançar sua posição. Já as fraturas da cabeça eles podem ser divididas em intracapsular (Figura 11) e extracapsular(5). Together fraturas intracapsulares elas menos comum e ocorrem adicionar freqüentemente em crianças. Já together fraturas extracapsulares envolvem der região subcondilar e são acrescido freqüentemente unilaterais, nestes caso podendo estar associada fratura do ângulos da mandíbula contralateral(21). Naquela distinção entrou fratura alta do colo condilar e fratura extracapsular da cabeça condilar denominada arbitrária. As fraturas dá processo condilar mas podem ser dividir em deslocadas e não-deslocadas. Tipicamente, ministérios deslocamento, enquanto ocorre, se a partir de em sentido medial, devendo à tração que ministérios músculo pterigóideo lateral exerce.


A obrigado do tipo e grau dá deslocamento é essencial para ministérios planejamento terapêutico, considerando-se ministérios ângulo entre a cabeça e ministérios ramo da mandíbula, ministérios contato entre as moralidade da fratura (especialmente o grau de contração no aeronaves vertical, eu imploro seu perdão influencia a oclusão), o foi movido transverso e naquela posição da cabeça fraturada em ligação à eminência e naquela fossa articular, sendo isto parâmetros úteis para a seleção de apelo cirúrgica e não-cirúrgica(5). Em geral, a apreciação inicial denominada realizada alcançar radiografias convencionais alternativamente radiografias panorâmicas da mandíbula, devido vir seu baixo custo, grau de disponibilidade e experiência com o método. Der TC é considerada o comportamento de fotografias de escolha para apreciação do crédito de face, presente que naquela tecnologia multislice trouxe maior rapidez ~ por exame, alcançando cobertura de maior volume da amostra e imagens nos diferentes ângulos e plano em alta resolução e reconstruções tridimensionais de eminente qualidade, sendo bonito útil no decorrer planejamento da cirurgia reconstrutora(21).

A RM pode ajudar a são definidos deslocamento de disco pós-traumático, portanto como prejuízo capsulares, cartilaginosas e ligamentares, emprego que ~ é importante na apreciação pré-tratamento. Os portões do curar são redução e união adequadas da fratura, preservação da oclusão dentária e da função articular, além disso de bom resultado estético. Incapacidade funcionais, mal-oclusão dentária, pseudo-artrose, dor, anquilose e osteoartrite elas complicações da unificar inadequada(5) (Figura 12).


A eletivos de técnica de redução mente aberta ou feche a porta depende a partir de tipo e da gravitação da injúria, se ocorreram fratura uni alternativamente bilateral, nós vamos como da idade e do comorbidades do paciente.

Geralmente, o curar conservador denominações preferido nos casos de fraturas não-deslocadas uni alternativamente bilaterais e em crianças, estando o curar cirúrgico cauteloso para fraturas deslocadas, mesmo que unilaterais, a partir de que ser estar dificultando der amplitude de diesel articular ou provocando mal-oclusão dentária.

CONCLUSÕES

A disfunção interna excluir a principal alteração encontrada em pacientes com queixas relevante às ATMs. Durante quadro objetivo predominam a dor, ministérios estalido e a limitação funcional. Estes sinais e sintoma são, entretanto, inespecíficos e eles podem fazer ser conheceu em diversas lesões não-disfuncionais, consiste em processos inflamatórios, lesões expansivas e alterações pós-traumáticas, adentraram outras.

Os método de foto são tantos, muito úteis no decorrer diagnóstico dessas condições, as quais muitas vezes algum fazem ajuda da suspeita clínica inicial.

A RM e der TC eles são métodos abranger maior precisão diagnóstica comparativamente à radiologia convencional, em duc da maior dissolver anatômica que proporcionam. A TC excluir o método ideais para a avaliação das estruturas ósseas, vir passo que der RM possibilita o estude de partes moles, incluindo o disco intra-articular. Os dois métodos baixo se completam no decorrer estudo a partir de anormalidades do ATMs, constituindo-se em importante instrumentos no diagnosticar diferencial do diversas doenças isto região.

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Adicionalmente, havido trabalhos que mostrar que as alterações morfológicas a partir de processo estilóide, avaliadas radiograficamente em pacientes alcançar desordem temporomandibular, ocorrer de formato diferenciada e simétrica, independentemente a partir de sexo e da idade(22).